Sostenibilità della spesa sanitaria tra invecchiamento della popolazione e cronicità: un sfida possibile? – G. Colombo

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anzianomalato1Invecchiamento della popolazione: cronicità e comorbidità

Il progressivo invecchiamento della popolazione rappresenta un cambiamento demografico ormai di rilevanza globale e contraddistinguente il nostro Paese.

Il miglioramento delle condizioni sociosanitarie e l’innovazione tecnico-scientifica hanno giocato un ruolo fondamentale nel favorire il processo di invecchiamento.

Nel corso degli anni si è assistito ad un aumento della sopravvivenza a condizioni cliniche un tempo fatali che continua a richiedere un notevole impiego di risorse per sostenere la continuità dell’assistenza oltre che una forte integrazione dei servizi sanitari con quelli sociali, con crescente necessità di servizi residenziali e territoriali (Fig. 1 e 2).

 

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Per quanto riguarda l’Italia nel 2017 la speranza di vita alla nascita ha sfiorato gli 81 anni per gli uomini e gli 85 anni per le donne. Secondo le recenti stime Istat, la quota di giovani (0-14 anni) si è ulteriormente ridotta, raggiungendo livelli mai sperimentati in passato (13,5%). La popolazione in età attiva (15-64 anni) corrisponde al 64,2% del totale della popolazione. Gli individui di 65 anni e più sono oltre 13,5 milioni superando per la prima volta il 22%; i soggetti con 80 anni e oltre sono 4,1 milioni, rappresentando il 6,8%. L’indice di vecchiaia è risultato pari a 165,2 persone con 65 anni o più ogni 100 giovani con meno di 15 anni, collocando il nostro Paese tra quelli a più elevato invecchiamento al mondo.A questo andamento demografico si accompagna un trend epidemiologico caratterizzato da un peso crescente delle cronicità e delle comorbidità. Con riferimento al tema della salute, l’aumento della sopravvivenza genera, infatti, l’incremento costante di una fascia di popolazione più esposta a problemi di salute di natura cronico-degenerativa e le proiezioni demografiche non sono positive, riportando un passaggio dell’età media della popolazione dagli attuali 44,9 a oltre 50 anni nel 2065, con un picco di invecchiamento previsto per il 2045-50, e una percentuale di ultrasessantacinquenni vicina al 34%.

Date queste premesse, è evidente che una quota significativa del budget sanitario e farmaceutico sarà destinata all’assistenza e alla cura delle persone affette da malattie croniche e nello specifico delle persone anziane con multiple comorbidità, costringendo i sistemi sanitari ad affrontare il tema della sostenibilità. Ad oggi si stima infatti che circa il 70-80% delle risorse sanitarie a livello mondiale sia speso per la gestione delle malattie croniche. Dati europei riportano che malattie croniche come lo scompenso cardiaco, l’insufficienza respiratoria, i disturbi del sonno, il diabete, l’obesità, la depressione, la demenza, l’ipertensione, colpiscono l’80% delle persone oltre i 65 anni e spesso si verificano contemporaneamente nello stesso individuo.2 La cronicità, d’altro canto, è associata al declino di aspetti della vita come l’autonomia, la mobilità, la capacità funzionale e la vita di relazione, con conseguente aumento di stress psicologico, ospedalizzazioni, uso di risorse (sanitarie, sociali, assistenziali) e mortalità. Basti considerare che in Italia 2,7 milioni di persone vivono in condizione di disabilità e il 44,5 % di queste si collocano nella fascia di età>80 anni.La spesa sanitaria per una persona con una condizione cronica è, in media, 2,5 volte maggiore rispetto a quella di un soggetto senza alcuna patologia cronica, mentre aumenta di quasi 15 volte in presenza di 5 o più cronicità.4

In questo contesto si colloca come critica la figura del paziente anziano complesso che racchiude in sé le criticità di gestione del soggetto anziano e di quello con molteplici malattie croniche. Anzianità e cronicità del resto sono strettamente correlate: stando agli ultimi dati disponibili riferiti all’anno 2013, si dichiara affetto da almeno due malattie croniche il 48,7% delle persone dai 65 ai 74 anni ed il 68,1% di quelle dai 75 anni in su.2 

Il paziente anziano complesso 

Il fenotipo complesso rappresenta un’identità con caratteristiche peculiari per quanto riguarda l’eziopatogenesi, le necessità terapeutiche e la prognosi non risultanti semplicemente dalla sommatoria delle singole patologie che lo compongono.5Nell’accezione più completa della complessità, gli aspetti biologico, socio-economico, culturale, comportamentale e ambientale diventano determinanti importanti della salute. Il paziente anziano complesso è un soggetto con malattie croniche multiple (multiple chronic conditions, MCC), in cui ciascuna di queste condizioni mediche può influenzare l’esito di trattamenti delle altre patologie concomitanti. Gli anziani con multimorbidità si differenziano per gravità delle patologie, stato funzionale, prognosi e rischio di eventi avversi e necessitano di uno specifico approccio multidisciplinare geriatrico. 4,6

La prevalenza delle singole patologie croniche nel paziente con fenotipo complesso presenta un andamento crescente in funzione dell’età, figura 3. 6

 

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Le varie patologie hanno differente impatto socioeconomico, comportando un diverso impatto in termini di assistenza; quando sommate creano un quadro complesso che caratterizza il soggetto anziano fragile il cui stato di salute non è più identificabile con la ridotta presenza di malattia, ma con il mantenimento del benessere psicofisico e relazionale, pur in presenza di polipatologie. Per questo motivo, uno degli indicatori più frequentemente utilizzati per misurare il benessere e lo stato di salute della popolazione è l’aspettativa di vita libera da disabilità (DFLE, disability free life expectancy), un indicatore composito che combina informazioni su mortalità e disabilità, estendendo il concetto di aspettativa di vita al di là del semplice numero di anni vissuti, quantificando quanti di questi siano realmente vissuti senza limitazioni nelle attività quotidiane (ADL, activities of daily living e IADL, instrumental activities of daily living).7

Individuato lo stato di salute del paziente segue la necessità di soddisfarne i bisogni, i tassi di copertura del bisogno sono particolarmente critici sul versante socio-sanitario, che deve rispondere a una domanda di 2,7 milioni di anziani non autosufficienti. La presa in carico di questi pazienti in strutture residenziali è attorno al 40% in alcune aree del Nord, mentre è quasi inesistente in alcune Regioni del Mezzogiorno, attestandosi al 20% su scala nazionale. Il restante 80% dei pazienti non autosufficienti, assistito in modo informale grazie all’autorganizzazione delle famiglie, al peggioramento delle proprie condizioni cerca di accedere a un qualsiasi servizio sanitario o socio-sanitario professionale disponibile, soprattutto se gratuito, pur di trovare una risposta formalizzata e strutturata. Questa quota di domanda socio-sanitaria non controllata esercita un impatto sull’appropriatezza della presa in carico e sulla funzionalità del sistema sanitario (Rapporto OASI 2016)8

La domanda di servizi sanitari per soggetti anziani con patologie croniche negli ultimi anni è diventata sempre più alta e, di conseguenza, è cresciuto l’ammontare delle risorse sanitarie destinate a questa fascia di popolazione. E’ stato calcolato che quasi un terzo delle visite generiche e di quelle specialistiche sia erogato alla popolazione multi-cronica e, di queste, circa il 30% a persone con patologie croniche gravi.

Nel 2010 la spesa per ricoveri ospedalieri è stata attribuita per il 51% alla fascia di popolazione con più di 65 anni (dati SDO Ministero della salute). In tale fascia si concentra anche il 60% della spesa farmaceutica territoriale, mentre la spesa pro-capite di un assistito di età >75 anni è 11 volte superiore a quella di una persona appartenente alla fascia d’età 25-34 anni. I costi per i farmaci dell’apparato cardiovascolare, gastrointestinale, respiratorio e del sistema nervoso centrale, costituiscono tutti insieme i 4/5 della spesa complessiva.

La circostanza che i malati cronici assorbono quote progressivamente crescenti di risorse al crescere del numero di malattie è confermata dai dati rilevati in ambito regionale. In base ai dati di Regione Lombardia, nel 2013 il rapporto tra la spesa sanitaria pro-capite di un paziente non cronico e la spesa pro-capite di un paziente con 4 patologie croniche è stata di circa 1/21,5; per un paziente con 3 patologie lo stesso rapporto è di circa 1/12, per due patologie è 1/7,3 per una patologia 1/4. Nel corso del tempo la spesa totale della Regione per le malattie croniche risulta aumentata dal 2005 al 2013 del 36%, con incrementi percentuali molto più marcati per pazienti polipatologici.2

Nel definire gli aspetti critici dalle importanti ripercussioni economiche, un ruolo importante è giocato, dalle ospedalizzazioni per eventi in acuto insorgenti nel paziente anziano polipatologico e dalla politerapia, ovvero l’assunzione concomitante di più farmaci della stessa o di diverse aree terapeutiche. Il fenomeno della politerapia è in costante crescita a causa del numero sempre più elevato di pazienti anziani affetti da malattie croniche multiple, il cui trattamento segue linee guida concepite per raggiungere obiettivi legati ad ogni specifica patologia.

La politerapia si associa al rischio di un più alto alto tasso di reazioni avverse, principalmente a causa delle interazioni farmaco-farmaco. Il rischio di interazione tra i farmaci in ogni singolo paziente aumenta in rapporto al numero di malattie coesistenti e a quello di farmaci prescritti. Ogni reazione avversa che insorga necessita di essere gestita e risolta comportando un costo aggiuntivo di gestione del paziente per gli eventi in acuto.9 Il tema della politerapia è particolarmente importante nella popolazione vulnerabile dei pazienti anziani complessi, dal momento che la prevalenza di multimorbidità aumenta con l’aumentare dell’età, e con essa la crescita della spesa. Al fine di controllare questo fenomeno è necessario disporre di un efficace strumento di valutazione delle prescrizioni e della rilevanza economica dell’appropriatezza prescrittiva, quale può essere l’uso di specifici indicatori. Muovendosi in questa direzione lo Steering Group Geriatrico dell’AIFA ha dedicato uno studio allo sviluppo di indicatori volti proprio a misurare la qualità delle prescrizioni nella popolazione anziana nel nostro Paese. L’analisi ha tenuto in considerazione la qualità delle prescrizioni sulla totalità della popolazione analizzando i dati estratti dall’Osservatorio sull’Impiego dei Medicinali (OsMed) dell’AIFA, comprendente tutti i farmaci soggetti a prescrizione e rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale. Lo studio ha evidenziato l’ampia diffusione della politerapia nella popolazione geriatrica in Italia, con più di 1.300.000 individui (11,3%) riceventi una prescrizione contemporanea di 10 o più farmaci. Tale dato è risultato particolarmente significativo e il gruppo di età tra i 75 e gli 84 anni si è mostrato quello più esposto al più alto carico farmacologico, con il 55% dei soggetti trattati con 59 farmaci e il 14% con 10 o più farmaci. Il peso della politerapia è percepibile, basti considerare che gli over sessantacinquenni assorbono il 70% del costo totale per i farmaci del Servizio Sanitario Nazionale.

La politerapia del resto non comporta problemi solo in termini di costi del farmaco, in quanto va ad impattare anche sull’aumento di mortalità, ospedalizzazione, ricovero in RSA e invalidità. 10 A supporto di ciò i dati presentati in occasione del 61°Congresso Nazionale della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG) rivelano che più del 40% degli accessi al Pronto Soccorso è correlato a reazioni avverse di terapie prescritte in over sessantacinquenni non valutate successivamente per eventuali modificazioni in base alle reali esigenze del paziente. La politerapia, inoltre, può essere frutto di scelte prescrittive non appropriate in molti casi; per esempio, in oltre il 60% dei casi gli anziani assumono inibitori di pompa protonica non necessari, mentre a meno di uno su due viene prescritta una corretta profilassi contro la trombosi in caso di fibrillazione atriale. La percentuale di anziani con almeno un farmaco potenzialmente inappropriato risulta cresciuta negli ultimi dieci anni, con interazioni gravi fra farmaci che interessano un over sessantacinquenne su quattro, con un aumento della mortalità a tre mesi di oltre due volte e mezzo. Del resto, il pericolo di effetti collaterali da farmaci triplica dopo i 65 anni e quadruplica dopo i 75, soprattutto per la frequente assenza di un attenta valutazione di insieme che indichi le priorità di trattamento e riconsideri periodicamente gli schemi terapeutici. Al contrario, secondo le stime presentate, la riconciliazione fra le esigenze reali di cura e il trattamento in corso potrebbe consentire di evitare un terzo dei 9 milioni di ricoveri in Italia causato da effetti collaterali da farmaci negli over sessantacinquenni. La mancata revisione è più comune fra gli ospiti delle RSA, dove il 28% degli ospiti prende almeno un medicinale inappropriato, ma presente anche nei soggetti non istituzionalizzati: oltre un anziano su due aggiusta da solo le terapie quando i farmaci diventano troppi, aumentando il rischio di complicanze. E’ infatti importante considerare anche i temi della compliance e aderenza ai trattamenti da cui dipende la massimizzazione dell’effetto terapeutico. La mancata aderenza alla terapia è una problematica rilevante nella maggior parte delle terapie croniche, costituendo un motivo di fallimento terapeutico. Il fallimento si ripercuote in danno economico, dal momento che vengono impiegate risorse per farmaci non in grado di espletare la loro azione, con come risultato un paziente non controllato, ma comunque esposto al rischio di reazioni avverse.

Conclusioni

L’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento di pazienti anziani complessi costituisce un’importante sfida per i sistemi sanitari nazionali impegnati ad affrontare i cambiamenti demografici ed epidemiologici in un contesto di risorse limitate e di sviluppo tecnologico e aspettative crescenti. Il paziente anziano complesso è un soggetto per definizione fragile con specifici bisogni soddisfabili attraverso un’attenta valutazione multidimensionale. Solo un approccio di questo tipo consente, infatti, di identificare e gestire pazienti in cui la presenza di patologie croniche multiple si intreccia con la riduzione dell’autonomia funzionale e con le problematiche sociali ed economiche che ne derivano. In questa popolazione di pazienti la politerapia rappresenta uno dei principali aspetti critici da gestire. La politerapia costituisce infatti un importante fattore di rischio per l’insorgenza di reazioni avverse da farmaci, oltre ad essere tra le cause principali di scarsa qualità di vita, ospedalizzazioni e incremento della mortalità e dei costi sanitari. Una risposta importante a questa criticità si rintraccia nel monitoraggio della terapie contemporaneamente in corso, al fine di verificare l’appropriatezza delle prescrizioni e l’aderenza dei pazienti ai trattamenti. Uno sguardo di insieme, che preveda periodiche verifiche del trattamento per adeguarlo alle eventuali mutate esigenze del paziente ed individui le priorità fra le terapie, rappresenta una metodo gestionale in grado di garantire un rapporto di costo-efficacia positivo, sia dal punto di vista terapeutico che economico, minimizzando i rischi clinici di complicanze farmaco correlate in acuto, ed evitando, al contempo, lo spreco di risorse per terapie non appropriate.

In definitiva, estendendo la prospettiva, i sistemi sanitari per affrontare le criticità di gestione del paziente anziano complesse dovrebbero impegnarsi nella definizione di percorsi diagnostico-terapeutici-riabilitativi in grado di garantire un percorso di cura e presa in carico il più possibile personalizzato, che ponga al cento il paziente e presenti allo stesso tempo un buon rapporto di costo/efficacia.

 

colomboGiorgio Colombo

professore a contratto di organizzazione aziendale

Università di Pavia

 

 

Bibliografia

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