Sostenibilità e criticità del nostro Sistema Sanitario: priorità e proposte – G. Colombo

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sanitaSistema sanitario e quadro demografico

I paesi Europei attraversano un periodo di estrema difficoltà economico finanziaria e politica. In tale quadro si inserisce una criticità di sempre più complessa gestione: la sostenibilità della spesa sanitaria. Il processo d’invecchiamento della nostra società sta subendo una forte accelerazione in questi anni e sarà caratterizzato dalla presenza di una quota maggiore di persone anziane. Questa nuova composizione sociale determinerà forti cambiamenti nei modelli di consumo e nelle modalità con cui andranno organizzati i servizi sanitari e sociali. L’allungamento della vita media che ha concretizzato gli sforzi delle generazioni precedenti alle nostre e che deve essere considerato una vittoria dello stato sociale e della medicina integrata nello stato, di fatto sta incrementando in modo non prevedibile il budget di spesa sanitaria pro capite. Basti ricordare come oggi si interviene trattando patologie un tempo non curabili anche in età molto avanzata allungando continuamente l’aspettativa di vita.

I cittadini italiani beneficiano ancora di una buona qualità complessiva del SSN, riconosciuta anche da valutazioni di respiro internazionale. Tuttavia il sistema, che viene finanziato attraverso la fiscalità generale, ha subito negli ultimi anni gli effetti connessi alla necessità di riduzione della spesa pubblica. Tali azioni sono state realizzate prevalentemente con tagli lineari, anziché agire sul contenimento della spesa con interventi sugli sprechi reali e sulla riorganizzazione del servizio pubblico. Di seguito alcune specifiche criticità tipicamente italiane:

  • estensione a dismisura dei convenzionamenti da parte di alcune regioni con holding private profit;
  • mancata affermazione dei tanto sbandierati costi standard e di marcate differenze regionali nell’erogazione delle prestazioni;
  • mancanza di incentivi e penalizzazioni per regioni virtuose e per regioni inadempienti per processo di riorganizzazione dell’erogazione delle prestazioni sanitarie;
  • difettosa programmazione nell’acquisto di tecnologie molto costose che dovrebbero essere acquisite in funzione di strategie nazionali e territoriali e non “à la demande” in virtù della decisione dei singoli dirigenti;
  • incremento esponenziale dei flussi migratori da paesi extracomunitari che immettono nel nostro territorio centinaia di migliaia di persone. In armonia alle leggi vigenti tali soggetti che non hanno il permesso di soggiorno hanno altresì il permesso di farsi curare, non solo in condizione di emergenza come è ovvio, ma anche di fatto in condizione ordinarie.

Accanto ad una sanità pubblica caratterizzata da problemi finanziari, va evidenziata anche una spesa privata delle famiglie consistente (oltre 29 miliardi di euro nel 2014, a prezzi costanti) e prevalentemente “out of pocket”, che dopo una contrazione nel triennio 2011-2013 (-9,7%) - periodo in cui la crisi economica aveva ridotto la capacità delle famiglie di attingere a risorse proprie - nel 2014 è tornata a crescere (+2%). La sostenibilità della spesa sanitaria passa anche attraverso una riflessione su come rendere più efficiente questa spesa sanitaria privata (solo il 18% di essa è intermediata). Appare sin troppo evidente che non si può ipotizzare di intervenire semplicemente con modificazioni di sistema, ma che invece è indispensabile riscrivere totalmente il sistema, alla luce della sostenibilità e di una reale omogeneità di costi e risorse erogate tra le regioni italiane.

I governi che si sono succeduti negli ultimi anni hanno impostato il problema sanità da una visione difficilmente condivisibile: eseguire sempre e solo tagli che vanno di fatto a colpire le già esauste risorse dei cittadini Italiani. Degli stessi toni la legge decreto n. 70 dell’aprile 2015 e una recentissima bozza di riorganizzazione: tagli, solo tagli. Ciò che è curioso rilevare è che i punti precedentemente elencati non vengono nemmeno vagamente “sfiorati” dagli astuti legislatori. Certo è più semplice prelevare dalle tasche degli Italiani, piuttosto che insidiare i miliardari fatturati di holding private della sanità o delle industrie del farmaco e di tecnologie sanitarie. Il problema poi dell’emorragia continua derivante dalle cure gratuite a soggetti extracomunitari non aventi diritto di soggiorno, non viene nemmeno sfiorato essendo evidentemente considerato “politicamente scorretto” anche solo parlarne a fini propositivi!


Proposte e priorità per il nostro Sistema Sanitario

L’art. 32 della Costituzione riconosce la tutela della salute quale diritto fondamentale dell’individuo e della collettività e suggerisce cure gratuite agli indigenti; tuttavia non è più rinviabile, visto le modifiche del quadro epidemiologico (invecchiamento e cambiamento popolazione per incremento dei flussi migratori da paesi extracomunitari), una nuova definizione del principio di universalismo. Tale principio va delineato in modo realmente esigibile, ossia, nessuno deve essere escluso dalla copertura sanitaria del SSN, ma l’accesso deve essere regolato secondo modalità che tengano conto delle effettive disponibilità economiche dei cittadini/pazienti, mantenendo comunque la gratuità per quelle tipologie di cure di particolare gravità e complicazione oltre che naturalmente per gli indigenti. Questo non significa “ridefinire in modo ordinato le forme di compartecipazione per arrivare ad un modello più equo ed efficiente di utilizzo anche della spesa privata. A fronte della richiesta di una compartecipazione strutturale dei cittadini al costo delle prestazioni, è evidente che occorre introdurre meccanismi fiscali che ne compensino l’onere.

Volendo sintetizzare dei primi procedimenti di impatto immediato in attesa di una riscrittura del sistema, prenderemmo in considerazione:

  1. Il ruolo delle Regioni nella programmazione dei servizi sulla base dei fabbisogni specifici espressi dai territori e nella gestione del sistema deve essere premiato, valorizzato e incentivate le gestioni virtuose;
  2. Rafforzare il ruolo di garante dello Stato nella verifica degli standard di appropriatezza e qualità, di controllo e trasparenza della spesa sanitaria pubblica, con un seria e immediata applicazione dei costi standard;
  3. Miglioramento dell’efficienza e della qualità del SSN attraverso una misurazione oggettiva del sistema stesso che ne metta in trasparenza le varie componenti e che faciliti azioni per migliorarne la produttività; è necessario adottare una gestione privatistica delle aziende sanitarie pubbliche anche innovando la loro natura giuridica. Esse devono essere sottoposte alla disciplina giuridica stabilita dal codice civile, con una gestione delle risorse umane più flessibile ed efficiente (quindi più produttiva) nonché, in caso di dissesto finanziario, il fallimento e l’eventuale messa in liquidazione dell’azienda stessa;
  4. Acquisto di tecnologie sanitarie (farmaci e dispositivi) che dimostrino realmente l’innovatività per il sistema sanitario tramite un’attenta valutazione di Health Technology Assessment (HTA) come ormai avviene in tutti i paesi ad economia avanzata; in modo da distinguere in trasparenza tra prodotti innovativi (con priorità e da rimborsare) dai semplici nuovi prodotti che incrementano solo la spesa industriale parassitaria;
  5. Incrementare l’uso dei generici e dei farmaci biosimilari, oltre ad estendere la possibilità di un utilizzo personalizzato delle confezioni di farmaci in funzione della durata della terapia. I risparmi di spesa per tali misure verranno destinati interamente all’acquisto delle terapie innovative, di cui al punto precedente;
  6. Ripensare l'attuale assistenza territoriale per andare sempre più incontro alle esigenze del paziente e a una popolazione con età media elevata. In tal senso le tecnologie digitali (telemedicina), consentendo lo scambio sistematico e tempestivo, anche a distanza, di informazioni su pazienti, patologie e trattamenti, potranno rappresentare un supporto nei percorsi assistenziali, sia dal punto di vista clinico, sia da quello dell’organizzazione dei servizi sanitari e della programmazione della spesa.
  7. Censimento dell’impatto economico delle cure erogate a “non aventi diritto” e immediata valutazione della sostenibilità ristabilendo per le terapie non urgenti quoad vitam, parametri che favoriscano in primo luogo i già penalizzati cittadini italiani rispetto a soggetti extracomunitari non aventi diritto. Valutare la non erogabilità di cure e interventi non quoad vitam a immigrati irregolari.
  8. Creazione di un percorso che attraverso leggi ad hoc consenta alle singole regioni italiane di recuperare le risorse spese per le cure di soggetti che hanno riportato lesioni nel corso di azioni delittuose. E’ infatti auspicabile che le innumerevoli prestazioni erogate a soggetti irregolari, feriti nel corso di risse, aggressioni, inseguimenti, etc. vengano monetizzate e recuperate, se soggetti non solvibili, nell’ambito di servizi sociali utili alla comunità. Le risorse per questa tipologia di prestazioni dovrebbero essere negoziate e individuate tramite opportuni accordi a livello europeo.
  9. Definizione di un percorso di cure per prestazioni non urgenti a soggetti non aventi diritto che si esplichi al di fuori dei pronti soccorsi ospedalieri, con presa in carico da parte dei nostri medici di medicina generale. Questi ultimi sono attualmente affollati da persone che senza alcun titolo alle cure sottraggono ai nostri cittadini spazi di cruciale importanza nell’area più critica ed onerosa del sistema. Le prestazioni non urgenti a soggetti non aventi diritto dovrebbero essere effettuate in spazi ambulatoriali ospedalieri e di medicina convenzionata con un contributo se pur ridotto, non tassato, ai sanitari che si rendano disponibili. Fermo restando la possibilità di svolgere tale attività in modo volontaristico e solidale da parte di personale medico, infermieristico ed amministrativo che faccia questa scelta.
  10. Rafforzamento dello sviluppo del secondo pilastro integrativo della sanità. Tale operazione favorirebbe anche l’emersione del sommerso e, allo stesso tempo, comporterebbe una spinta sugli erogatori ad una maggior efficienza mediante la negoziazione dei prezzi delle prestazioni sanitarie da parte dei fondi e delle casse. Per realizzare un maggior sviluppo del secondo pilastro sanitario è necessario valorizzare le esperienze dei fondi/casse sanitari derivanti dalla contrattazione collettiva e individuare meccanismi fiscali che favoriscano l’afflusso delle risorse private rendendo neutro l’onere per cittadini e imprese.
  11. L’attivazione del punto precedente dovrebbe poi portare ad una introduzione sperimentale della totale deducibilità delle spese sanitarie effettuate in regime di solvenza. L'effetto sarebbe:
  • la riduzione delle liste d'attesa per i cittadini appartenenti a fasce più deboli
  • un miglior utilizzo delle risorse umane e tecnologiche degli ospedaliere
  • un disincentivo all'evasione sulle prestazioni sanitarie a bilanciare l'incremento della deducibilità sullo standard di prestazioni già corrente.

colomboGiorgio Colombo

professore a contratto di organizzazione aziendale

Università di Pavia