Il Mediterraneo: Salute e Malattie. Cosa unisce e divide i paesi mediterranei in tema di Salute e Malattie – G. Leone

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malattieIL CLIMA

I ventidue paesi e territori rivieraschi del Mediterraneo condividono un clima unico, Il clima mediterraneo, che  è il meno esteso dei climi temperati. Esso è caratterizzato da un lungo periodo di siccità estiva ed inverni piovosi con temperature miti. L'associazione di estati secche con inverni piovosi rappresenta un carattere peculiare del clima mediterraneo: infatti nella quasi totalità dei climi (esclusi quelli marittimi dalla piovosità costante e quelli desertici in cui non piove quasi mai) la maggior parte delle precipitazioni cade nel semestre caldo. Questo clima ha favorito una serie di biodiversità enorme soprattutto se lo si paragona al piccolo spazio che comprende. L'agricoltura e la domesticazione animale sono  nate nel Mediterraneo orientale, favorite dalla localizzazione, nella cosiddetta mezzaluna fertile, dalla presenza dei cereali più importanti (delle cinquantasei specie di erbe con grossi semi, 33 hanno origine dai paesi mediterranei e tra questi il grano e l’orzo) e degli animali più facilmente addomesticabili (pecore, asini, cavalli etc.) (Fig.1).

L’attività agricola  e l’allevamento degli animali  dalla Mezzaluna fertile, chesi estende dal Mar Rosso fino al Golfo Persico, comprendendo  al centro la Palestina, il Libano e la  Siria e ai due corni, Mesopotamia (Iraq) ed Egitto, si sono poi diffusi a tutti i paesi del Mediterraneo, ed in primis alla Grecia e all’ Italia. L’area  mediterranea è considerata la  culla di molte civiltà ed  era e rimane anche uno dei i principali teatri per transizioni  e incontri dei popoli  che  ne hanno favorito il mescolarsi.

figura1L’incontro e  mescolamento dei popoli mediterranei ha portato al manifestarsi di alcune malattie ereditarie comuni e insieme al comune clima ha portato anche al diffondersi  alcune patologie infettive comuni a volte trasmesse dagli animali prevalenti nell’area mediterranea (lesioni ossee tipiche della brucellosi sono stati rilevati sugli scheletri dei fuggiaschi provenienti da Ercolano e Segni di tubercolosi sono state rinvenute nelle mummie egizie) . Lo stesso clima inoltre ha comportato una vegetazione molto simile, contraddistinta da alcune piante tipicamente mediterranee (oliviviteagrumi e cereali.) che hanno caratterizzato e caratterizzano la dieta mediterranea, di cui al giorno d’oggi tanto si parla. (Fig.2)

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ASPETTATIVE DI VITA  NEL MONDO E NEI PAESI DEL MEDITERRANEO

Considerando che l’aspettativa di vita è uno dei più importanti parametri per misurare la salute di una popolazione partiamo da questa per avere una idea dei 2 mondi del Mediterraneo. Aspettative di vita sono molto di verse nei paesi del mondo, con un massimo di aspettativa di vita nel Giappone (84 anni) ed un minimo intorno ai 50 in alcuni paesi dell’Africa centrale (Sierra Leone e Lesotho (Figura 3). L’attesa di vita nel mondo è andata aumentando negli anni in tutti paesi ed è correlato al reddito pro capite dei vari paesi, con una curva che dopo i 15.000 dollari annui si appiattisce completamente ( Fig.4,5).

figura3La relazione tra reddito e attesa di vita nei paesi del Mediterraneo è molto stretta. Tutti i paesi che hanno una aspettativa di vita superiore agli 80 anni hanno un reddito superiore a 25.000 dollari, con un minimo di 27.000 per Malta ed un massimo di 37.000 per la Francia.  In Albania che ha un reddito intorno a 10.000 dollari anno si ha una aspettativa di vita di 76 anni, uguale a quella dell’Algeria con un reddito di poco meno di 13.000 Euro (Fig.5).

Guardando le cause di morte della sponda europea e  della sponda Afroasiatica si vede che nei paesi della sponda Afro Asiatica compaiono  come causa di morte  tra le prime 10 alcune  infezioni, quali l’influenza e le polmoniti: queste  stesse affezioni sono presenti tra le prime 10  cause di morte anche in Albania e Croazia che tra i paesi europei hanno una aspettativa di vita inferiore a 80 anni e anche a Malta. Esistono altri fattori che nel panorama mondiale influiscono sulla aspettativa di vita e sono elencate nella Tabella 1. Tra questi parametri non figura la dieta mediterranea ma non di meno ha una sua grande importanza essendo stata stabilita una relazione stretta tra aderenza alla dieta mediterranea e longevità.

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LA DIETA MEDITERRANEA E’ PATRIMONIO IMMATERIALE DELL’UMANITA’

Al di là dunque delle variazioni di reddito, che sicuramente influiscono sull’attesa di vita, in genere i paesi mediterranei sembrano avere un’attesa di vita migliore degli altri paesi con un uguale o superiore reddito. Per esempio in Gran Bretagna fecero molto scalpore i dati del 2013 nei quali si vede che gli abitanti dei tre paesi mediterranei europei per eccellenza, Spagna Italia e Grecia hanno un’aspettativa di vita dalla nascita superiore a quelli di paesi come la Gran Bretagna e la Germania, che pure hanno un reddito maggiore e spendono per la sanità molto di più (Tabella 2).

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La Dieta Mediterranea rappresenta un insieme di competenze, conoscenze, pratiche e tradizioni che vanno dal paesaggio alla tavola, includendo le colture, la raccolta, la pesca, la conservazione, la trasformazione, la preparazione e, in particolare, il consumo di cibo. La Dieta Mediterranea è caratterizzata da un modello nutrizionale rimasto costante nel tempo e nello spazio, costituito principalmente da olio di oliva, cereali, frutta fresca o secca, e verdure, una moderata quantità di pesce, latticini e carne, e molti condimenti e spezie, il tutto accompagnato da vino o infusi, sempre in rispetto delle tradizioni di ogni comunità. In questa dieta il vino viene assunto in una quantità moderata, sempre inferiore a 500 cc il giorno e in maniera priva di eccessi. La quantità della carne specie quella rossa è limitata. Un ruolo particolare nella dieta mediterranea svolge l’olio di oliva con il suo alto contenuto di acidi grassi polinsaturi, per le sue capacità antiossidanti, come tale è l’olio più stabile nei confronti della ossidazione lipidica. La metanalisi di otto studi ha rivelato che la dieta mediterranea riduce gli incidenti vascolari (infarto del Miocardio e Ictus cerebrale), che sono la principale causa di morte, ed è anche benefica riguardo la insorgenza di tumori.  Una maggiore aderenza ad una dieta mediterranea è associata ad un significativo miglioramento dello stato di salute, come visto da una significativa riduzione della mortalità totale (9%), la mortalità da malattie cardiovascolari (9%), l'incidenza di mortalità per cancro (6%),  della malattia di Parkinson e malattia di Alzheimer (13%). Questi risultati sembrano essere clinicamente rilevanti per la salute pubblica, tale da favorire un modello dietetico mediterraneo come per la prevenzione primaria delle principali malattie croniche. Tuttavia, la Dieta Mediterranea (dal greco diaita, o stile di vita) è molto più che un semplice alimento. Essa promuove l'interazione sociale, poiché il pasto in comune è alla base dei costumi sociali e delle festività condivise da una data comunità, e ha dato luogo a un notevole corpus di conoscenze, canzoni, massime, racconti e leggende. La Dieta mediterranea si basa sui prodotti forniti dal territorio e rispettando la stagionalità dei prodotti stessi. Numerosi lavori scientifici hanno rimarcato che la longevità dei paesi del Mediterraneo è, almeno in parte, legata alla sua dieta, che riduce in particolare  le vasculopatie aterosclerotiche. Studi in alcuni piccoli  paesi del Mediterraneo, quali  (Isola di Ikaria (Grecia) e i  Monti Sicani (Sicilia, Italia) hanno dimostrato che la longevità dei suoi abitanti è legata fondamentalmente  alla stretta aderenza alla dieta Mediterranea.

 

PATOLOGIE COMUNI AI PAESI DEL MEDITERRANEO

Importanza del Territorio e Cambiamenti Climatici

Il termine mediterraneo/a o di una località del mediterraneo compare con straordinaria frequenza nella nosografia medica. Tra le malattie ereditarie o su base familiare troviamo infatti la Anemia Mediterranea, o Talassemia, la Febbre Mediterranea familiare,la Macrotrombocitopenia mediterraneaqueste sono malattie genetiche comuni ad ambedue le sponde del Mediterraneo che  suggeriscono la somiglianza genetica tra gli abitanti del Mediterraneo; tra le malattie acquisite favorite dal particolare habitat mediterraneo ricordiamo tra le malattie proliferative  il Linfoma Mediterraneo, comune nel sud-est del Mediterraneo,   e tra le malattie infettive, dovute a germi che trovano il loro Habitat nel clima mediterraneo, in quanto trasmesse da animali domestici o insetti, il Bottone di Aleppo, (Leishmaniosi cutanea, chiamata in Abruzzo, Censo), la Leishmaniosi viscerale mediterranea, la Febbre Maltese, (Melitense o Brucellosi), Mediterranean Spot fever (Febbre bottonosa), la febbre da infezione del virus del West Nile fever. La regione mediterranea è vulnerabile ai cambiamenti climatici. Una tendenza al riscaldamento esiste nel bacino con i cambiamenti nei modelli di pioggia. Si prevede che le malattie trasmesse da vettori (Vector Born Diseases) saranno influenzati dai cambiamenti climatici nella regione mediterranea dal momento che le condizioni climatiche influenzano lo sviluppo dei vettori.

Per alcune malattie (ad esempio, virus del Nilo occidentale) il collegamento tra il sorgere e il cambiamento climatico è stato recentemente dimostrato; per altri (come la dengue) il rischio di trasmissione locale è reale. Di conseguenza, l'adattamento e la preparazione ai cambiamenti dei modelli di distribuzione VBD sono di fondamentale importanza nel bacino del Mediterraneo. L'area è quindi potenzialmente ad alto rischio di comparsa della malattia e la diffusione. Gli esperti hanno avvertito che sconvolgimenti, che  attualmente scuotono la regione,  tenderanno ad  aumentare questi rischi  se non adeguatamente affrontati. La parte europea del bacino sta affrontando un'importante crisi economica, che sta già minaccia i sistemi sanitari in alcuni paesi come la Grecia. La parte meridionale della regione sta vivendo rivoluzioni e guerre  che portano a crisi sanitarie.  L'area del Mediterraneo appare particolarmente vulnerabili ai cambiamenti globali che comprendono in particolare l'inquinamento, i cambiamenti climatici, cambiamenti di uso del suolo e l'aumento esponenziale di persone e merci. In effetti, la predizione di riduzione delle precipitazioni in Nord Africa è di grande preoccupazione, perché il 22% della popolazione povera d'acqua nel mondo vive nel bacino del Mediterraneo. Inoltre, la crescente urbanizzazione e la densità di popolazione umana nelle zone costiere sono fondamentali per l'area mediterranea, dove cambiamenti nell'utilizzo del territorio hanno portato alla scomparsa di oltre il 50% delle zone umide in poco più di un secolo. Con l’immigrazione dall’Africa e dall’Asia dal punto di vista sanitario ci troviamo di fronte alla necessità di riaffrontare problemi sociosanitari, già presenti nella nostra società europea e che pensavamo non si dovessero più riguardare, ma che necessariamente riemergono. Questo vale sia per patologie ereditarie comuni agli abitanti del bacino del mediterraneo, che nei paesi europei negli anni hanno assunto una minore frequenza con la prevenzione genetica, sia per alcune malattie infettive.

Patologie Ematologiche Ereditarie

Parliamo innanzitutto della Anemia mediterranea o Talassemia e di un’altra malattia,  la Drepacocitosi , o anemia a cellule falciformi, (Sickle Cell Anemia in inglese) una volta rara in Italia e limitata ad alcune zone della Sicilia e Calabria, ma molto comune in Africa, specie in  Nigeria,  ma presente anche nei paesi arabi e in Asia). Studi epidemiologici hanno evidenziato come il 7% della popolazione mondiale sia portatrice di una variante emoglobinica, mentre circa 300.000-400.000 nuovi nati ogni anno siano affetti da emoglobinopatie gravi: La Talassemia omozigote o morbo di Cooley  e l’anemia  falciforme. In Italia la diffusione dell’anemia falcifome è profondamente cambiata negli ultimi 15-20 anni; infatti, l’anemia falciforme, accanto alla presenza, seppure limitata,  in aree tradizionalmente endemiche come  talune zone della  Sicilia e Calabria, attualmente, in seguito alle immigrazione dall’Africa e dall’Asia si  è diffusa su tutto il territorio nazionale in particolare nelle regioni del Nord e Centro con maggiore immigrazione.

Sono malattie congenite ereditarie, non legate al sesso ad eredità recessiva, per cui la malattia si manifesta pienamente solo allo stato omozigote. La malattia dunque si può prevenire  facendo uno screening dei soggetti sani e portatori e riducendo il concepimento o la nascita di figli  da parte di coniugi entrambi portatori. In Italia gli affetti da anemia mediterranea sia in forma di portatore eterozigote sia di affetto omozigote , sebbene presenti in tutta la penisola, erano maggiormente frequenti in Sardegna e nelle zone del delta del Po, con una certa relazione con la passata  presenza di malaria (Fig. 6). Attualmente l’opera di prevenzione attraverso lo screening dei portatori ha ridotto grandemente la nascita di soggetti affetti dalla forma omozigote ( Morbo di Cooley o Thalassemia Major). Nella popolazione immigrata questo screening non è stato generalmente fatto nel paese di origine. Moltissima popolazione immigrata non sa di essere portatore, a differenza della popolazione italiana aborigena. Il mancato screening delle popolazione immigrate potrà contribuire all’aumento di casi di Thalassemia Major omozigote (Morbo di Cooley, o Beta Talassemia major), e della alfa Talassemia rara,  nelle quali la frequenza di portatori è generalmente alta sia nella forma Beta, popolazioni africane e Mediorientali sia nella forma Alfa, poco frequente in Italia e nel bacino del Mediterraneo e più frequente nei paesi asiatici.

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In Italia c’è una grande tradizione per lo studio, la prevenzione e la cura della Talassemia. Dispiace che il Centro Romano sulle Microcitemie intitolato a Silvestroni e Bianco e punto di riferimento e per la diagnostica delle anemie microcitiche e quindi per la prevenzione del Morbo di Cooley sia  sul punto di essere chiuso per il taglio netto del contributo del Ministero della Salute. Lo stesso sta  accadendo all’Istituto Mediterraneo di Ematologia, famoso per il trapianto di cellule staminali emopoietiche ai tanti ragazzi dei paesi africani ed asiatici, nei quali le nascite di pazienti affetti da Morbo di Cooley è ancora alto e in questi l’unica terapia risolutiva è il trapianto, anche se beneficiano delle costosissime terapie chelanti che riducono l’accumulo di ferro  e il conseguente danneggiamento in organi vitali quali il cuore ed il fegato. La chiusura di questi centri ci fa capire che la crisi economica porta ad un riduzione della assistenza preventiva  sia  per gli Italiani che agli stessi immigrati già presenti in Italia oltre che alla riduzione della assistenza qualificata quale il trapianto di cellule staminali emopoietiche, che ormai per queste patologie viene eseguita quasi esclusivamente per stranieri di paesi in via disviluppo o per immigrati.

Patologie Infettive Acquisite

In questo contesto, il nostro obiettivo è quello di identificare l’impatto che i cambiamenti climatici e dello spostamento di popolazioni  in corso potrebbero avere sul rischio di maggiore diffusione  di alcune patologie già presenti in Italia quale la Mediterraneo spotted febbre (MSF),  una  affezione febbrile acuta, zoonosi causata da Rickettsia conorii e trasmessa all'uomo dalle zecche canine (quasi quattrocento casi sono segnalati ogni anno in Sicilia già nel 2006), dello  riemergere in Italia  di malattie  infettive, già debellate nel nostro paese quale la malaria o quasi debellate come la tubercolosi, la leishmaniosi o la echinococcosi , o l’emergere di patologie  presenti nel bacino del Mediterraneo., o nel centro Africa,  quale la infezione di   da Virus del West Nilus, o  del virus Dengue, favorite da cambiamenti climatici, che possono favorire lo sviluppo dei vettori di alcune malattie zoonotiche.

La drammatica espansione globale della zanzara  tigre, Aedes albopictus, aumenta la preoccupazione per la salute pubblica a causa della sua capacità di trasmettere numerosi arbovirus, inclusi gli agenti patogeni arbovirali più diffusi tra gli esseri umani: chikungunya e, in misura minore il virus Dengue . Dopo l'epidemia di 2002 negli Stati Uniti d'America, si ritiene che l’Ae. albopictus può anche svolgere un ruolo di importante vettore ponte del virus del Nilo occidentale, un agente patogeno che è diventato endemico nel nord-est Italia.

Ad un peggioramento del quadro sanitario di patologie acquisite in gran parte infettive potranno contribuire vari fattori:

-       La riduzione di alcune risorse, in particolare di acqua potabile, cui una gran parte degli abitanti del Mediterraneo non ha accesso, e il previsto aumento di  prodotti animali che rappresentano una parte sempre più grande della dieta mediterranea e che portano nuovi rischi di trasmissione zoonosica;

-       i fattori socio-economici, che impattano sulla salute, che includono  le disuguaglianze sanitarie all'interno dei Paesi e le cattive condizioni sanitarie legate ai conflitti in corso;

-       i movimenti di persone e merci che sono rimodellati dagli  attuali cambiamenti e intimamente legati a rischi di diffusione della malattia.

MOTIVI DI ALLARME

La crisi idrica

La disponibilità di acqua è già una questione importante nelle zone meridionali e orientali del bacino del Mediterraneo, dove 180 milioni di persone sono 'poveri d'acqua' (<1000 m3 pro capite all'anno) e di 60 milioni di condizioni di scarsità d'acqua soffrono (<500 m3 per capite all'anno, Plan Bleu, 2009). Tra queste zone c’è anche parte della nostra Sicilia. Tale situazione potrà probabilmente peggiorare con cambiamenti in corso. Gli effetti regionali dei cambiamenti climatici sul ciclo dell'acqua possono esaurire le risorse idriche, aumentare la loro variabilità e ridurre  la loro utilizzabilità. Le zone povere più navigabili sono suscettibili di essere le più colpite. Questa tendenza può essere amplificata dalla impermeabilizzazione del suolo causata dalla rapida urbanizzazione della costa mediterranea, che impedisce l'infiltrazione e quindi la ricarica delle acque sotterranee. L'incremento delle attività turistiche nella regione è associata a conflitti per  l'uso di acqua, soprattutto in estate, quando le esigenze di acqua, sia per l' agricoltura e  strutture turistiche, sono alte. Inoltre, l'urbanizzazione e i conflitti favoriscono lo sviluppo di baraccopoli, con scarso accesso all'acqua potabile. Nel 2010, il 13% degli abitanti urbani dei paesi del Mediterraneo meridionale vivevano  negli slum e la situazione è sicuramente da allora peggiorata..

Questi cambiamenti possono aumentare l'impatto delle malattie trasmesse dall'acqua, come le febbri enteriche, che sono già un problema adesso nell'area mediterranea. Per fare un esempio, anche se molto pochi casi di colera sono stati segnalati nel bacino del Mediterraneo nel corso dell'ultimo decennio (WHO, 2012a), in aree non endemiche sia nelle aree in via di sviluppo. Il vibrione del colera  è stato recentemente, 2011, isolato nell'acqua dolce in Marocco ,  nell’acqua delle zone costiere in Italia e nei  pesci che vivono in entrambi gli  habitat marini e di acqua dolce, nei paesi europei e del Nord Africa. Il crescente numero di rifugiati derivanti dai conflitti in corso in Nord Africa e in Medio Oriente potrebbero creare le condizioni ideali per le nuove epidemie di colera, che spesso si verificano in insediamenti sovraffollati.  Poiché la  proliferazione del V. cholerae  dipende dalle condizioni climatiche, il riscaldamento globale potrebbe anche aumentare il rischio di ricomparsa del colera anche nei paesi del Sud Europa.

L'emergere della resistenza ai farmaci antimicrobici complica il trattamento delle malattie comuni trasmesse dall'acqua come le infezioni da Escherichia coli in tutto il mondo. Nel bacino del Mediterraneo, una vasta gamma di farmaci antimicrobici si trovano comunemente nelle acque sotterranee, e la loro concentrazione potrebbe aumentare nel prossimo futuro per la scarsità di acqua Questi farmaci residui favoriscono l'evoluzione di agenti patogeni resistenti. L’implementazione del trattamento delle acque  e la sorveglianza è fondamentale per la prevenzione della comparsa delle malattie nel bacino del Mediterraneo. Uno degli obiettivi di sviluppo del Millennio scelto dalle Nazioni Unite (ONU) è quello di 'di dimezzare, entro il 2015, la percentuale di popolazione senza un accesso sostenibile all'acqua potabile e ai servizi igienici di base'. Questo sforzo internazionale ha già migliorato in modo significativo l'accesso all'acqua nella regione del Mediterraneo. Tuttavia, cambiamenti in atto possono mettere in pericolo questo progresso perché i paesi interessati potrebbero non essere in grado di sostenere i loro attuali sforzi.

Controlli su allevamento del bestiame

Su scala globale, lo sviluppo economico tende ad essere accompagnato da un aumento della domanda di proteine animali. Nel bacino del Mediterraneo, questo aumento è particolarmente pronunciata perché la dieta conteneva tradizionalmente poca carne. Gli abitanti del Mediterraneo mangiano ancora prodotti di origine animale in meno rispetto alla media europea, ma la percentuale di proteine animali nella loro dieta è aumentato costantemente dal 1960 con una forte variabilità tra i paesi. Questo aumento della domanda di prodotti di origine animale porta allo sviluppo di pratiche di allevamento industriali che favoriscono l'emergere di nuovi agenti patogeni perché gli animali hanno geneticamente povere capacità immunitarie e sono allevati in condizioni di stress e affollamento che facilitano una rapida trasmissione della malattia. Inoltre, gli animali domestici, in particolare il pollame, rimangono una fonte di sussistenza chiave per molti poveri abitanti del Mediterraneo. Le malattie epizootiche sono molto dispendiose per questi abitanti, il cui benessere economico dipende dai loro animali. Nei paesi poveri del  sud Mediterraneo le zoonosi sono ad alto rischio di trasmissione  perché gli animali e gli esseri umani vivono a stretto contatto. Il controllo delle  malattie zoonotiche emergenti  comporta la realizzazione di una rete epidemiologica molto complessa. nella regione del Mediterraneo. Sono state intraprese collaborazioni, ma le attuali turbolenze nel bacino del Mediterraneo sollevano preoccupazioni circa la durata di queste collaborazioni recentemente intraprese, che  pure rappresentano la chiave di volta per la sorveglianza delle zoonosi.

Le infezioni aviarie possono trasmettersi anche attraverso la fauna selvatica. Per le altre malattie zoonotiche, specie selvatiche possono essere importanti serbatoi patogeni, aggiungendo un altro tassello da includere nella rete di sorveglianza. A titolo di esempio, la tubercolosi bovina (causata dal Mycobacterium bovis) è una zoonosi che può influenzare la salute di entrambi i bovini e gli esseri umani. Recenti studi in Francia e Italia hanno mostrato che i cinghiali (Sus scrofa) possono essere ospiti di ricaduta di tubercolosi bovina, mentre in Spagna questa specie è considerata un ospite serbatoio che deve essere preso di mira con campagne di vaccinazione per evitare focolai nei bovini . È interessante notare che gli studi in Spagna hanno rivelato che l'intensificazione della gestione animale per diletto può aumentare la prevalenza della tubercolosi bovina. Infatti, cinghiali e cervi che vivono in tenute di caccia recintate, con alta densità animale, hanno dimostrato di essere a più alto rischio di infezione tubercolare rispetto a quelli che vivono in aree non-recintate .Nei paesi del Mediterraneo meridionale e orientale, i pochi dati disponibili suggeriscono una elevata prevalenza di Mycobacterium  bovis nei bovini, che rappresentano rischi sostanziali di infezione tubercolare  nella popolazione . Delle specie selvatiche ospiti esistono probabilmente anche in questi paesi, ma la loro identità e il ruolo nelle dinamiche di trasmissione della tubercolosi restano da indagare.

La priorità per ora è quello di attuare la sorveglianza delle malattie efficiente negli animali domestici. La scarsità di dati di sorveglianza negli animali domestici nelle parti meridionali e orientali del bacino del Mediterraneo, così come in altri paesi in via di sviluppo solleva interrogativi circa l'adeguatezza del sistema informativo malattia attuata dall'Organizzazione mondiale per la salute animale (OIE). La maggior parte dei paesi che non hanno relazionato sulla tubercolosi bovina nel 2011 sono infatti mancanti di un sistema di sorveglianza tubercolosi bovina. Questa mancanza di controllo mette in evidenza la necessità di modificare le linee guida internazionali dell'OIE in modo che il mondo non sia rappresentato come da compartimenti chiusi che contengono una malattia o no, ma come una rete interconnessa in cui diversi agenti patogeni circolano a prescindere dai confini nazionali.

CRESCENTI DISPARITA’ SOCIOECONOMICHE

Le disuguaglianze sanitarie, anche se variabili tra i paesi, restano alte  tra i paesi del Mediterraneo e anche  tra abitanti di uno stesso paese specie nei paesi del Mediterraneo sudorientale e tendono a crescere a causa dei cambiamenti in corso. L'urbanizzazione aumenta il divario tra aree rurali e urbane - nonché tra gli habitat convenzionali e baraccopoli nelle città - in termini di condizioni  sanitarie e accesso all'assistenza sanitaria. Inoltre, la crisi economica e l'instabilità politica attualmente presente nel bacino del Mediterraneo accentuano queste disparità attraverso l'aumento delle popolazioni sottoprivilegiate, comprendenti le persone senza fissa dimora e migranti privi di documenti, e la concomitante diminuzione degli interventi sanitari volti ad aiutarliNelle zone rurali, l'accesso ai servizi sanitari rimane generalmente più difficile rispetto a quelle urbane, portando a minor uso di cure mediche e la mancata denuncia di malattie. Nelle popolazioni rurali che vivono a stretto contatto con gli animali domestici e selvatici, che portano una grande varietà di agenti patogeni, questa mancanza di sorveglianza può favorire il riemergere di malattie . A titolo di esempio, il numero di casi di West Nile segnalati nell'uomo e nei cavalli dal 2010 è aumentato drammaticamente in tutto il bacino del Mediterraneo .Le zanzare in genere trasmettono questo virus da uccello a uccello, ma di tanto in tanto possono infettare i mammiferi, a volte causando gravi segni clinici. 


I MOVIMENTI DI MERCI E PERSONE

 

Tutti gli  attuali cambiamenti sperimentati nel bacino del Mediterraneo generano nuovi flussi di beni e / o persone. La scarsità d'acqua che si prevede  peggiorerà nel prossimo futuro nella  maggior parte dei paesi del Mediterraneo in quanto  con l’aumento dell’importazione di varie merci il cui uso richiede grandi quantità di acqua. Le pratiche di allevamento industriale derivanti dalla crescente domanda di proteine animali  induce ad aumentare lo spostamento di animali vivi e prodotti di origine animale. Disuguaglianze economiche incoraggiano abitanti delle zone rurali a trasferirsi in aree urbane e persone provenienti da paesi più poveri ad emigrare in paesi più ricchi, il che spiega in parte il motivo per cui i movimenti umani globali legate all'immigrazione permanente non sono mai stati così alti. I conflitti all'interno e all'esterno del bacino del Mediterraneo aumentano il numero di rifugiati che fuggono le zone di combattimento ed entrano in paesi più sicuri. Inoltre, il turismo in crescita è associato con la mobilità umana all'interno della regione. Nel 2007, il 30% di livello mondiale arrivi turistici internazionali (circa 275 milioni di persone) si è verificata nei paesi del Mediterraneo con un aumento a 235- 300 milioni di persone fino al  2012 . Questo aumento esponenziale della circolazione delle persone e delle merci può avere importanti conseguenze sulla diffusione degli agenti patogeni, come illustrato dalla diffusione estremamente rapida e in tutto il mondo della SARS nel 2002-2003 e della nuova variante del virus influenzale H1N1 in 2009- 2010. I cambiamenti in corso, connessi con queste nuove possibilità di diffusione  sono in  grado di favorire l'emergere di nuove malattie infettive nella regione del Mediterraneo.

A titolo di esempio, febbre della Rift Valley, una grave malattia trasmessa dalle zanzare che colpisce i ruminanti e di tanto in tanto gli esseri umani, originaria dall’Africa sub-sahariana, nel 1977, si diffuse in Egitto dal Sudan, probabilmente attraverso cammello commercio (Abd El-Rahim et al., 1999). Focolai di peste della Rift Valley sono stati successivamente regolarmente osservati in Egitto causando perdite umane e animali. La intensificazione  del commercio degli animali e la moltiplicazione di eventi pluviometrici estremi legati ai cambiamenti climatici probabilmente hanno fatto aumentare il rischio diffusione della febbre di Rift Valley nel bacino del Mediterraneo. Allo stesso modo, la dengue e chikungunya potrebbe diffondersi in regioni in cui la presenza di  dei loro vettori zanzare (Aedes albopictus) si è affermata. Sebbene lo A. albopictus è presente in Italia e in Francia dal 1990  una sola epidemia di chikungunya locale è stata riportata in Italia e due casi umani autoctoni sono stati rilevati in Francia L'aumento dei flussi migratori in tutto il bacino del Mediterraneo potrebbe favorire l'insorgere di malattie nei paesi in cui la loro diffusione è stata limitata da misure di controllo efficaci. La tubercolosi multi-resistente è in particolare di grande preoccupazione in questo contesto. I paesi con una bassa incidenza di tubercolosi umana, come la Francia, l’Italia e la Spagna, segnalano che l'incidenza di infezioni latenti  di Mycobacterium tuberculosis resistenti ai farmaci è più alto nei residenti immigrati rispetto alla popolazione nativa. Il  rilevamento dei casi latenti è fondamentale sia per il trattamento di pazienti infetti ed evitare vasta trasmissione di tali malattie gravi. L'implementazione di sorveglianza sindromica in migranti si è dimostrato efficace in alcuni paesi europei, come l’Italia. Tuttavia, questo sistema di sorveglianza non permette l'individuazione di casi asintomatici, che devono essere cercati in modo specifico per migranti in arrivo da aree con livelli elevati di incidenza. Tali programmi di controllo specifici possono rapidamente ridurre il rischio impatto sulla salute e trasmissione di tubercolosi resistente, come dimostra il programma implementato in Israele nell'ultimo decennio. Questo programma ha seguito le linee guida dell'OMS sulla multi-resistente controllo della tubercolosi quindi mettendo in evidenza il ruolo fondamentale dell'OMS per con successo la piena applicazione di tali programmi. Le linee guida OMS forniscono raccomandazioni per l'attuazione omogenea di misure di controllo efficaci tra i paesi che rispettano i diritti umani. Infatti, le questioni etiche devono essere considerate. Ad esempio, i diritti di circolazione dei migranti possono essere negati a causa di infezioni gravi. Allo stesso modo, il divieto di importazione di piante ed animali  legati alle crisi sanitarie possono avere gravi risultati economici. Questo punto cruciale è ampiamente affrontata nelle linee guida zione International Health Regulations (OMS, 2005). Ancora azioni esecutive esistono per obbligare gli Stati membri dell'OMS di applicare le linee guida OMS Guide.

 

CONCLUSIONI

Gli intensi cambiamenti attuali e futuri a cui il bacino del Mediterraneo sta andando incontro avranno importanti ripercussioni sul controllo di alcune patologie ematologiche ereditarie e il  rischio di comparsa di malattie infettive . La gestione di tali rischi dovrebbe essere una priorità per tutti i governi del Mediterraneo perché possono influenzare sia la salute dei loro abitanti  che l'economia del paese. L'invecchiamento della popolazione rischia di rendere questa sfida ancora più complessa. Infatti, la percentuale di anziani (> 65 anni) nei paesi mediterranei del sud, che oggi è circa il 5%, aumenterà nei prossimi decenni e raggiungere il livello già raggiunto nei paesi del Mediterraneo settentrionale, che è oltre il 15%. La gestione del rischio malattia è diventata una componente importante del buon governo che può essere una condizione fondamentale per attuare proficui rapporti internazionali. I paesi del Mediterraneo sono intimamente legati gli uni agli altri a causa della loro storia comune, legami commerciali e culturali e da numerosi flussi umani. Questi collegamenti dovrebbero favorire una maggiore collaborazione nella gestione dei rischi di comparsa della malattia. Le organizzazioni internazionali, in particolare l'OMS e l'OIE, svolgono un ruolo chiave nel guidare tale collaborazione. I piani d'azione mirati a malattie emergenti di portata internazionale, come l'influenza aviaria H5N1 o la HIV, o la tubercolosi hanno portato sia l'OMS e OIE di passare da azioni incentrate sui flussi umani e animali, di cui tradizionalmente beneficiano i paesi sviluppati, ad azioni guida di  programmi di controllo locali e a rete di sorveglianza integrata , che beneficiano entrambi i paesi sviluppati e in via di sviluppo. Inoltre, come proposto dall'iniziativa One Health (http://www.onehealthinitiative.com/),  la collaborazione tra  esperti delle patologie umane ed animali animale e della  salute ambientale dovrebbe essere rafforzata. Le linee guida dell'OMS e dell'OIE dovrebbero essere applicate da tutti i paesi in quanto in un mondo interconnesso l'identificazione di compartimenti separati epidemiologici sta diventando sempre più difficile.


leoneGiuseppe Leone

già professore ordinario di malattie del sangue

Università Cattolica, Roma



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