La compartecipazione alla spesa farmaceutica da parte del paziente: evoluzione e ruolo del ticket – G. Colombo

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farmaciIntroduzione

La sostenibilità della spesa sanitaria genera una criticità crescente di complessa gestione nei sistemi sanitari europei. Il processo d’invecchiamento della nostra società sta subendo una forte accelerazione in questi anni e sarà caratterizzato dalla presenza di una quota maggiore di persone anziane. Questa nuova composizione sociale determina forti cambiamenti nei modelli di consumo e nelle modalità con cui andranno organizzati i servizi sanitari e sociali. I cittadini italiani beneficiano ancora di una buona qualità complessiva del SSN, riconosciuta anche da valutazioni di respiro internazionale. Tuttavia il sistema, che viene finanziato attraverso la fiscalità generale, ha subito negli ultimi anni gli effetti connessi alla necessità di riduzione della spesa pubblica.

I sistemi sanitari Italiano ed Europeo, soprattutto in una fase come quella attuale, contraddistinta da una profonda crisi economico-finanziaria, cercano di tenere sotto controllo i costi crescenti legati da un lato al processo di sviluppo tecnologico e dall’altro all’invecchiamento della popolazione, ricorrendo a strumenti di controllo dell’offerta e della domanda tali da realizzare un soddisfacente equilibrio tra equità ed efficienza. E’ qui di interesse fornire una panoramica al lettore sul sistema dei ticket nel nostro Paese, con uno sguardo alle differenti realtà europee. Innanzitutto verrà approfondita la misura attuale a livello nazionale del copayment in sanità, l’uso dei ticket per il controllo del rischio morale e l’elasticità della domanda al prezzo. In secondo luogo si presenta qui una delle conseguenze dell’introduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica, il rischio di un sottoconsumo di utilizzo di farmaci e prestazioni sanitarie con la possibilità di un peggioramento delle condizioni di salute del paziente e un aumento delle spese sul lungo termine, come ricoveri ed ospedalizzazioni a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Si passa infine ad affrontare il tema delle esenzioni, divise in categorie quali il reddito, la presenza di particolari patologie croniche o invalidità, chiarendo chi siano i beneficiari e quanti siano nel nostro Paese. Infine viene proposto uno sguardo sulle previsioni del 2015, sino ad arrivare a una proiezione della situazione futura e all’analisi di una possibile soluzione confrontando limiti e vantaggi dell’applicazione del sistema ticket o in alternativa di un sistema basato sul pagamento di una franchigia annua.

La misura attuale a livello nazionale del copayment in sanità

Il ticket, introdotto nel maggio del 1989, è una forma di compartecipazione dei cittadini al costo delle prestazioni sanitarie. Le sue caratteristiche sono state definite in maniera organica dalla L. n. 537/1993. Nel corso del tempo il ticket sanitario da strumento di responsabilizzazione dei cittadini, mirato soprattutto a disincentivare gli eccessivi consumi di farmaci e prestazioni mediche, è diventato sempre di più, a livello regionale, una voce significativa di finanziamento della sanità. Attualmente i ticket riguardano tre ambiti di prestazioni: l’assistenza farmaceutica; le prestazioni di pronto soccorso; le prestazioni specialistiche e di diagnostica ambulatoriale. La teoria economica tradizionale assegna ai ticket un duplice ruolo: in primo luogo, di controllo della domanda e, in subordine, di finanziamento della spesa sanitaria. La difficoltà di conoscere l’entità dei ticket dipende soprattutto da due elementi: il primo è che non sempre viene registrato con precisione se una prestazione tariffata sia stata usufruita da un soggetto esente o non esente dal pagamento dei ticket; il secondo invece fa sì che nel caso di prestazioni prodotte da soggetti privati, le Asl pagano il corrispettivo al netto dei ticket e quindi questi non entrano nella contabilità aziendale e regionale. (1)

In Tab. 1 si presenta la mappatura dei ticket in vigore nelle diverse regioni distinguendo tra i ticket sull’assistenza farmaceutica e quelli sulle altre tipologie di prestazioni. I primi, infatti, sono attualmente disciplinati dalle singole normative regionali. Per le altre prestazioni, invece, sono in vigore norme nazionali che, in parte, si aggiungono ad eventuali ticket già previsti dalle regioni.

Tabella 1. Ticket e spesa regionale

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tabelladueammontare

Così, sommati tutti i ticket, si perviene ad una stima di 2,69 miliardi per il 2009 che dovrebbe avere avuto un incremento nel 2010 e 2011 sino ad un massimo di tre miliardi cui però si deve aggiungere un ulteriore miliardo per il ticket di 10 euro sulle prescrizioni: in conclusione l’attuale somma dovrebbe attestarsi sui 4 miliardi di euro, cioè a circa il 3,5% della spesa sanitaria pubblica comprendendo in questa anche i ticket stessi. (2)

L'uso del ticket per il controllo del rischio morale

E’ qui interessante approfondire i meccanismi con i quali i ticket agiscono sull’utente in funzione del valore del ticket stesso e delle sue proporzionalità con il valore della prestazione. Per studiare questi aspetti occorre poter selezionare segmenti diversi di utenti con e senza esenzioni e con uguali e diverse condizioni di salute e di reddito e valutare l’effetto differenziale. Più difficile, è lo studio dell’effetto del ticket sull’appropriatezza dei consumi, sull’equità dell’accesso alle prestazioni e sulla salute degli utenti. Sicuramente un ticket gravoso agirà più insistentemente sui soggetti poveri che sui soggetti benestanti ma non è detto che agisca nel senso di ridurre maggiormente i consumi di prestazioni dei primi; può infatti succedere che i consumi siano magari solo leggermente modificati ma che l’aggravio delle somme dovute per i ticket tolgano una quota insopportabile di risorse in chi già manifesta problemi di bilancio familiare scarso. L’introduzione di forme di compartecipazione alla spesa ha inoltre lo scopo di limitare i fenomeni di rischio morale (moral hazard) che si determinano in presenza di ampia copertura assicurativa e che portano ad un sovra-consumo di beni e servizi sanitari. Il rischio morale si determina in quanto, con la copertura dei rischi sanitari garantita dall’assicurazione privata o pubblica, l’assicurato può adottare comportamenti non conosciuti e non facilmente controllabili da un assicuratore, che non disponga di informazioni precise sullo stato di salute dell’assicurato. In particolare, se l’assicurazione copre tutto, la persona assicurata potrebbe aumentare la propria domanda (in genere mediata dal medico) al di sopra del livello considerato appropriato ed efficace. Questo sovra-consumo porta alla revisione verso l’alto dei premi tipica delle compagnie assicurative private. Analogamente, nel caso dei sistemi di assicurazione sociale e del Servizio sanitario nazionale l’aumento della spesa originato dal rischio morale porta l’aumento dei contributi obbligatori o delle imposte. In ogni caso si produce una perdita di benessere per la collettività, trattandosi di finanziare spese per consumi sanitari al di sopra del livello ottimale. Appare quindi più efficiente utilizzare forme di compartecipazione che responsabilizzino i consumatori, rendendoli in qualche misura consapevoli dei vincoli di scarsità delle risorse. (3)

L'elasticità della domanda al prezzo

Una regola generale è che la compartecipazione dovrebbe essere fissata ad un livello più basso (o nullo) per le forme di assistenza contraddistinte da bassa (o nulla) elasticità della domanda al prezzo (ad esempio prestazioni urgenti, farmaci salva-vita, terapie richieste dalle persone più vulnerabili e affette da gravi patologie croniche, prestazioni che non presentano alternative terapeutiche). L’uso corretto del ticket richiederebbe quindi che la compartecipazione a carico del paziente/consumatore fosse più elevata per i servizi non urgenti e meno essenziali caratterizzati da una più elevata elasticità della domanda (ad esempio alcune prestazioni ambulatoriali e diagnostiche differibili, i farmaci non essenziali, le cure termali, ecc.). In effetti, nella maggior parte dei sistemi sanitari pubblici i ticket vengono applicati soprattutto in questi casi. (4)

Tab 2. Efficacia del ticket a seconda dell’elasticità della domanda al prezzo

tabelladueefficacia

Secondo l’approccio del “value-based cost sharing”, si dovrebbero applicare ticket più bassi per i beni e servizi sanitari contraddistinti da più elevati benefici marginali sociali in rapporto ai costi. I livelli di compartecipazione incentivanti dovrebbero essere individuati sulla base delle evidenze di efficacia clinica e di costo-efficacia osservate per molte prestazioni sanitarie con riferimento a specifici gruppi di pazienti, secondo le metodiche di Health Technology Assessment (HTA). In particolare, Pauly e Blavin nel 2008 (5) dimostrano che il livello ottimale del ticket dovrebbe dipendere non solo dall’elasticità della domanda al prezzo ma anche dal grado di imperfezione delle informazioni degli utenti: ad esempio, se questi “sottovalutassero” molto i benefici marginali di una data prestazione, al contrario di quanto indicato dall’approccio tradizionale, il ticket ottimale dovrebbe essere tanto più basso quanto più elevata è l’elasticità della domanda, in quanto ciò consentirebbe di avvicinarsi più facilmente al livello di consumo socialmente desiderato. (6)

Rischio di sottoconsumo

L’uso corretto del ticket richiede che la compartecipazione a carico del paziente/consumatore sia più elevata per i servizi non urgenti e meno essenziali. Va peraltro considerato che le persone in condizioni economiche disagiate sono caratterizzate da una domanda di assistenza sanitaria molto elastica al prezzo e potrebbero, in presenza di un ticket, ridurre eccessivamente i loro consumi anche nel caso in cui questi fossero appropriati ed efficaci. In questo caso, il ticket potrebbe determinare un sottoconsumo di prestazioni sanitarie (sia preventive sia curative) da parte delle classi sociali più deprivate, con un impatto negativo sulla salute e un possibile aumento della spesa sanitaria nel medio-lungo periodo. Ciò comporterebbe una riduzione sia dell’equità nell’accesso ai servizi, sia dell’efficienza attraverso un peggioramento del benessere della collettività. Si ritiene quindi preferibile esentare dal ticket le persone che, a causa di una situazione economica personale particolarmente sfavorevole, potrebbero essere disincentivate ad accedere a prestazioni sanitarie essenziali. Come osservato e previsto c’è stato, in conseguenza di un alto livello di compartecipazione alla spesa, un effetto di scarsa aderenza legata a discontinuità alla terapia con statine. Questo impatto indesiderato del copayment indica che i meccanismi che implementano la riduzione della spesa farmaceutica possono essere nocivi per la salute del paziente. (7)

Fig. 1 - Pazienti aderenti alla terapia con statine

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Fra le patologie croniche coinvolte in una variazione dell’aderenza da parte del paziente alla terapia assegnatagli abbiamo il diabete. I grossi aumenti dei ticket sono stati associati ad una immediata e persistente riduzione dell’acquisto di ipoglicemizzanti orali mentre piccoli e moderati aumenti hanno avuto un modesto effetto sull’uso di tali farmaci in un periodo di sei mesi dopo l’aumento. (8;9)

Quale ruolo assegnare alle esenzioni sul ticket

Per quanto riguarda il tema dell’esenzione, i criteri oggi in vigore sono tre: il reddito familiare, associato ad altre condizioni personali o sociali; la presenza di patologie, croniche o rare; lo stato di invalidità. Proviamo a raccogliere qualche indicazione numerica dai dati di Regione Lombardia riferiti all’anno 2011, l’ultimo per il quale i dati sono completi e consolidati e relativi al settore delle prestazioni ambulatoriali e specialistiche. Le regole di esenzione dei cittadini dal pagamento della compartecipazione sanitaria per le prestazioni ambulatoriali erogate in Lombardia sono praticamente le stesse che vigono a livello nazionale. A queste regole Regione Lombardia ha aggiunto alcune garanzie ulteriori (cioè esclusione dal ticket) per i disoccupati e/o cassintegrati e per i bambini di età inferiore a 14 anni, ed ha alzato da 36.151,98 a 38.500 euro il livello di reddito che dà diritto alla esenzione per reddito ed età. Complessivamente, nell’anno 2010 circa 3.900.000 cittadini hanno richiesto al SSR prestazioni ambulatoriali per un valore economico di circa 1,5 miliardi di euro presentando qualche tipo di esenzione (totale o parziale). Contemporaneamente nello stesso anno circa 3.800.000 cittadini hanno richiesto prestazioni (per circa 600 milioni di euro) ma senza avere diritto a qualche tipo di esenzione. Poiché alcuni cittadini talvolta risultano esenti ed altre volte non risultano tali (e ciò dipende dal tipo di esenzione parziale di cui godono), sono circa 6.600.000 i cittadini che si sono rivolti al SSR per una prestazione ambulatoriale. Ne consegue che circa 3.200.000 sono i cittadini che non si sono rivolti al SSR per questo tipo di prestazioni (ed ovviamente tra di loro potrebbero essere presenti cittadini che godono di qualche tipo di esenzione ma che non hanno esercitato perché non hanno avuto bisogno di prestazioni presso il SSR).

Quali sono le categorie di esenzione utilizzate? Gli esenti totali sono circa il 5% della popolazione consumatrice, ma rappresentano il 10% delle prestazioni ed il 10% del valore economico delle ricette erogate. Disoccupati, cassintegrati, titolari di pensioni al minimo e di pensioni sociali, etc., sono una piccola quota di soggetti (2%), che diventa ancora più piccola quando misurata in termini di numero e/o di valore economico delle prestazioni. Gli esenti per tutte le tipologie di forme morbose frequenti e/o rare (i cosiddetti esenti per patologia) sono un gruppo cospicuo: circa 20% come persone e circa 25-27% in termini di prestazioni e di valore economico. Gli esenti per età o per età e reddito sono il gruppo di esenti più numeroso: 22% di soggetti che consuma il 25% delle prestazioni ed il 20% del loro valore economico. A seguire ci sono le esenzioni per categoria (che comprendono:le donne in gravidanza, i donatori di sangue, etc.): è tanta gente (circa il 10%, ma consuma poco 3-4%). Da ultimo vi è il gruppo dei soggetti non esenti: è molto numeroso (38%), consuma circa il 33% delle prestazioni ma solo il 28% del loro valore economico. Naturalmente l’analisi potrebbe essere molto più dettagliata considerando unitariamente le singole specifiche categorie di esenzione (totale e/o parziale) ma si andrebbe ben al di là degli obiettivi del presente contributo. La conoscenza delle tipologie di popolazioni esenti/non esenti, dei valori quantitativi di ogni classe nonché delle quote di consumi ambulatoriali che caratterizzano le singole categorie di esenzione (e non esenzione) permette di indirizzare con dettaglio eventuali politiche di compartecipazione alla spesa valutandone le ricadute amministrative. (10;11)

La compartecipazione dei cittadini alla spesa farmaceutica

La L. n. 405/2001 e successive modificazioni ha previsto la possibilità per le Regioni di adottare delibere di introduzione/inasprimento della compartecipazione a carico del cittadino, attraverso l’introduzione o modulazione di ticket per ricetta (o per confezione), al fine di compensare eventuali disavanzi della spesa farmaceutica regionale rispetto al tetto programmato. Tale disposizione ha trovato applicazione in primis nelle Regioni soggette a piano di rientro e ad oggi in quasi tutte le altre. (7) Tuttavia, la compartecipazione del cittadino alla spesa farmaceutica non deriva esclusivamente dai ticket regionali, ma anche dalle quote di compartecipazione sui medicinali a brevetto scaduto. Infatti, dal 1° dicembre 2001 i medicinali privi di copertura brevettuale rimborsati dal SSN, compresi i generici (cosiddetti “farmaci equivalenti”) sono stati raggruppati nelle liste di trasparenza AIFA, attualmente redatte a cadenza mensile, al fine di individuare un prezzo di riferimento unico per tutte le confezioni tra loro sostituibili. Il differenziale originato tra il prezzo del farmaco prescritto e quello economicamente più basso del farmaco di medesima composizione è posto a carico del paziente. Nello specifico, se sono disponibili due farmaci con medesimo principio attivo e stessa via di somministrazione, forma farmaceutica e unità posologiche, ma con prezzi diversi, il SSN rimborsa il prezzo del farmaco con valore di riferimento più basso. Sebbene la compartecipazione a carico del cittadino, data dalla differenza tra il prezzo al pubblico del medicinale prescritto ed il prezzo di riferimento nelle liste di trasparenza AIFA, sia sostanzialmente omogenea sul territorio nazionale, con l’eccezione di qualche Regione, le modalità di attribuzione a carico del cittadino del ticket regionale sono, invece, molto diversificate. Tale condizione è espressamente consentita dall’art. 4 L. n. 405/2001 e successive modifiche che conferisce alle Regioni la facoltà di applicare misure di copertura degli eventuali disavanzi di gestione attraverso l’introduzione di diverse iniziative, ivi inclusa l'introduzione di forme di corresponsabilizzazione dei principali soggetti che concorrono alla determinazione della spesa (i cosiddetti “ticket”). Tale facoltà è divenuta per i governi regionali un obbligo di legge per effetto dell’art. 5, comma 4 del D.L. 1 ottobre 2007, n. 159, convertito, con modificazioni, nella L. 29 novembre 2007, n. 222, il quale ha espressamente previsto l’adozione di misure di contenimento della spesa, ivi inclusa la distribuzione diretta, per un ammontare pari almeno al 30% del disavanzo della spesa farmaceutica territoriale della Regione rispetto al tetto; dette misure costituiscono adempimento regionale ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato. A livello nazionale, la compartecipazione alla spesa sostenuta dai cittadini italiani ammonta a 1,5 miliardi di euro, pari al 13,7% della spesa farmaceutica convenzionata. (vedi tabella 2). Nel corso del 2014, la spesa pro capite per ogni compartecipazione a carico del cittadino è stata di 24,7 euro, in crescita del +2,6% rispetto all’anno precedente, composta per il 36,4% dai ticket fissi regionali e per la quota residuale del 63,6%, data dalla differenza di prezzo tra il medicinale a brevetto scaduto prescritto ed il prezzo di riferimento definito dalle liste di trasparenza AIFA. (7)

Tabella 2 - Spesa e consumi dei farmaci erogati in regime di assistenza convenzionata nel 2014

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Fonte: AIFA, 2015 (7)

Discussione e conclusioni

L’introduzione dei ticket che mira a finanziare il sistema sanitario nazionale e a diminuire il sovra consumo di prestazioni sanitarie, deve però essere ben bilanciato per non ridurre le prestazioni e di conseguenza anche le entrate per il SSN e la soddisfazione dei bisogni dei cittadini. Pertanto anche in un periodo di grave crisi economica la questione dei ticket andrebbe affrontata confermando il suo ruolo di responsabilizzazione degli assistiti riguardo al consumo dei farmaci, apportando correttivi per attenuare alcune incongruenze e individuando soluzioni per ridurre l’aumento delle entrate da ticket come previsto dalla manovra del luglio 2014. (12) Le recenti disposizioni di legge del governo (decreto “appropriatezza”) prevedono misure aggiuntive a quelle già disposte dalle regioni finalizzate ad assicurare l’appropriatezza, l’efficacia e l’economicità delle prestazioni. Attualmente, aumentare di circa il 50% gli attuali tickets sembra una manovra improponibile, così come ridurre il numero delle esenzioni. Anche l’idea di estendere i ticket ai ricoveri ospedalieri sarebbe accettata con difficoltà dalla popolazione. Sembra allora plausibile sostituire il sistema ticket esenzioni con un sistema di franchigia modulata sul reddito con un contributo massimo del 3 per mille del reddito lordo. (13) Del resto, in quasi tutti i paesi europei il costo che il cittadino sostiene per l’acquisto dei farmaci viene stabilito considerando le diverse condizioni socio economiche e le diverse patologie. I criteri per stabilire la modalità con cui i cittadini partecipano alla spesa farmaceutica sono differenti nei diversi paesi europei e la spesa sostenuta varia da un minimo del 10% ad un massimo dell’80%. Tutti gli stati adottano alcune misure per garantire una maggiore equità nell’accesso ai farmaci. Nella maggior parte degli stati l’età è una delle ragioni più frequenti per l’esenzione dal ticket, seguono il reddito e la cronicità delle patologie. (14) Si potrebbe inoltre pensare ad esempio ad introdurre, (15) partendo dalla considerazione che contribuire ai costi delle prestazioni sanitarie ricevute con una cifra minima proporzionale al proprio reddito lordo sia accettabile da tutti, ad una franchigia media del 3 per mille del reddito lordo che può anche essere progressiva gravando meno del 3 per mille sui redditi bassi e più del 3 per mille su quelli più elevati. (15)

In quest’ultimo decennio l’andamento del valore del ticket è stato influenzato sia dalle politiche nazionali sia da quelle regionali diventando un mezzo di contenimento veloce della spesa sanitaria. Le decisioni prese in questo periodo sono state dettate più dal buonsenso e dalle opinioni che da evidenze scientifiche misurate con modalità puntuali, precise, adeguate e corrette. La L. n. 3, del 15 luglio 2011, art. 7, comma 4, evidenzia come sia ancora aperta la discussione riguardo alla migliore forma di copayment, pur riconoscendo l’attualità e l’urgenza del problema. Le possibili soluzioni potrebbero essere: l’aumento di circa il 50% degli attuali ticket; diminuire le esenzioni per aumentare il numero dei paganti così da poter mantenere gli attuali ticket; estendere le compartecipazioni anche ai ricoveri ospedalieri; proporzionare i ticket alla capacità contributiva; creare un tetto annuo massimo a livello individuale o familiare. Rimane comunque essenziale chiarire che l’aumento dei ticket è un provvedimento che permette la sopravvivenza di un sistema che garantisce con equità l’assistenza per tutti i cittadini. Bisogna dunque continuare gli sforzi per diminuire i costi attraverso misure capaci di incrementare la legalità, l’efficienza e l’appropriatezza. Resta quindi necessario ridurre la spesa evitando costi superflui mantenendo come obiettivo primario la salvaguardia della salute dei pazienti.


colomboGiorgio Colombo

professore a contratto di organizzazione aziendale

Università di Pavia


Bibliografia

  1. Brenna A, Manuale di economia sanitaria, CIS editore, II ediz. 2003

  2. Giuliani F., Cislaghi C., “La misura attuale a livello nazionale del copayment in sanità”, Roma, 2012

  3. Arrow K., “The economics of moral hazard: further comment American economic review”, 1968

  4. Rebba V., Rizzi D., “Ticket sanitari: cosa dice la letteratura in campo economico”, Roma, 2012

  5. Pauly MV, Blavin FE. Moral hazard in insurance, value-based cost sharing, and the benefits of blissful ignorance. J Health Econ. 2008 Dec;27(6):1407-17.

  6. Rebba V., Rizzi D., “Teorie economiche del copayment”, Roma, 17 maggio 2012

  7. Agenzia Italiana del Farmaco, Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2014. Roma, 2015

  8. Natarajan N., Putnam R.W., Yip A.M., Dawn F., “Family practice patient’s adherence to statin medications”, December 2007;

  9. Dana P. Goldman, Geoffrey F. Joyce, Jose J. Escarce, Jennifer E. Pace, Mattew D. Solomon, Marianne Laouri, Pamela B. Landsman, Steven M. Teutsch, “Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically III”, November 2009

  10. Arcà S., “La normativa statale in materia di ticket ed esenzioni”, 2012;

  11. Zonchetti C., “Chi sono e quanti sono gli esenti?”, Milano, 2012

  12. Dirindin N., “Un ticket oggi al servizio di troppi padroni”, 2012

  13. Moirano F., “In ogni caso sappiamo che ci saranno nel 2014 due miliardi di copayment in più”, Roma, 2012

  14. Dipartimento informazione e relazioni pubbliche Farmindustria, “La situazione Europea del Copayment”, 2012

  15. Cislaghi C., Giuliani F., “E se al posto di tickets ed esenzioni introducessimo una franchigia proporzionale al reddito” 2012